嵌合抗原受體（CAR）T細胞在某些血液系統惡性腫瘤中得到了有效應用，但治療後的腫瘤復發以及在實體瘤中效果有限的問題仍然存在。最近，該領域的 努力開始集中在開發聯合治療方法以提高CAR-T細胞療法的有效性和安全性。
2024年7月，CAR-T細胞療法先驅Carl June教授在Cancer Cell期刊發表了題為： CAR T cell combination therapies to treat cancer 的評論文章。 該文章 對CAR-T細胞聯合療法進行了全面概述，並對正在進行的臨床試驗進行了梳理和分析。
CAR-T細胞療法利用經過改造的T細胞來靶向特定的腫瘤抗原，在一些血液類惡性腫瘤中顯示出高效性，並獲得了美國FDA的批準。 在腫瘤之外，其最近在治療自身免疫疾病方面也顯示出了前景。
盡管取得了成功，但這種療法在維持血液類癌癥的長期緩解以及在對抗實體瘤方面取得顯著療效方面面臨挑戰。
為了克服這些挑戰，已經開發出了將CAR-T細胞與其他現有療法（例如抗體、病毒和小分子）相結合的策略。 這些聯合療法不僅旨在提高工程細胞的療效，還可以減輕治療相關毒性，從而拓寬治療範圍並改善安全性特征。
CAR-T細胞治療面臨的挑戰
在血液癌癥中，CAR-T細胞療法的關鍵障礙在於這些細胞的持續持久性。盡管初始反應強烈，但長期結果的異質性和癌癥復發仍會發生。影響工程細胞壽命的因素包括記憶樣T細胞亞群的存活、T細胞耗竭和細胞因子信號動態。癌細胞也可能進化以失去靶向抗原，從而逃逸CAR-T細胞——這種現象被稱為抗原丟失性復發。
此外，CAR-T細胞療法還可能出現嚴重副作用，例如細胞因子釋放綜合征（CRS，也叫做細胞因子風暴）、免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）和噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH，也叫做巨噬細胞活化綜合征）。這些是由活化的T細胞和髓樣細胞分泌的高水平促炎細胞因子引起的。
對於實體瘤，CAR-T細胞療法的療效受到解剖學和生理障礙的限製，例如將T細胞遞送至腫瘤部位的困難以及復雜且不利的腫瘤微環境（TME）。以缺氧、酸性以及存在免疫抑製細胞和分子等因素為特征的TME會嚴重限製工程細胞的功能並誘導T細胞耗竭。盡管在實體瘤環境中CRS和ICANS不太常見，但由於腫瘤和健康組織之間存在共享抗原，仍存在上靶、脫瘤效應 （on-target, off-tumor effects） 的風險。
然而，最近的一些臨床試驗顯示出了令人鼓舞的結果。例如，針對神經母細胞瘤（NCT03373097）、惡性神經膠質瘤（NCT04196413、NCT02208362）和胃腸道癌（NCT03874897）中特定抗原的臨床試驗已顯示出巨大的治療潛力和臨床益處，表明CAR-T細胞治療實體瘤的能力不斷增強。
提高CAR-T細胞療法效果的組合策略
免疫檢查點靶向抗體增強CAR-T細胞治療
靶向PD-1和PD-L1的單克隆抗體，可增強腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）的功能，恢復其攻擊癌細胞的能力。因此，與CAR-T細胞療法聯合應用時，這些免疫檢查點抑製劑（ICI）可提高腫瘤微環境（TME）內工程細胞的持久性和療效。大量臨床前研究證實了該方法的增強抗腫瘤療效，目前該方法正在臨床開發中，一些臨床試驗結果已經發表。
例如，一項在膠質母細胞瘤中利用CAR-T細胞和抗PD-1單抗靶向表皮生長因子受體變異體 III（EGFRvIII）的1期試驗證實了安全性，但在總共7名接受治療的患者中顯示出有限的療效（NCT03726515）。另一項在神經母細胞瘤中使用GD2-CAR-T細胞的臨床試驗測試了與淋巴細胞清除和PD-1抗體的組合，顯示出安全性和一定療效，但添加PD-1抗體並未顯著增強治療效果（NCT01822652）。
這些發現有些出乎意料，因為最近發表的一項在同一腫瘤實體中單獨使用GD2-CAR-T細胞的臨床試驗顯示出了令人鼓舞的結果（NCT03373097），並且預計添加免疫檢查點抑製劑會增強患者的反應。
在一項針對18名惡性胸膜間皮瘤患者的靶向間皮素的CAR-T細胞與抗PD-1療法的1期臨床試驗中出現了有希望的結果（NCT02414269），這項研究表明了其安全性以及顯著的抗腫瘤反應，包括後續抗PD-1治療後的完全和部分反應。
在血液系統惡性腫瘤中，將CAR-T細胞與免疫檢查點抑製劑（ICI）相結合的臨床試驗報告了高反應率和可控的毒性水平。例如，臨床試驗NCT02650999研究了在對CD19-CAR-T細胞治療無反應或復發的B細胞淋巴瘤中使用派姆單抗（一種抗PD-1單抗）的情況，12名患者中有4名產生了臨床獲益，包括外周血中CAR-T細胞比例的增加。
另一項臨床試驗NCT02706405表明，在CAR-T細胞輸註前啟動抗PD-L1抗體治療導致細胞因子釋放綜合征（CRS）更短且不太嚴重，但與在CAR-T細胞治療後使用抗PD-L1抗體治療相比，總體效果較差。
正在進行的臨床試驗繼續探索在各種癌癥類型（包括血液惡性腫瘤和實體瘤）中CAR-T細胞與不同免疫檢查點抑製劑（ICI）的組合（表1）。這些研究結果備受期待，因為它們在確定這些有效免疫療法的最佳組合策略方面發揮著至關重要的作用。
已完成試驗的初步結果強調了這些免疫療法組合時機的關鍵重要性，以優化治療效果，並表明與實體瘤相比，血液惡性腫瘤可能具有更高的臨床獲益。盡管如此，需要註意的是，治療結果取決於腫瘤實體，惡性神經膠質瘤或神經母細胞瘤治療難度眾所周知。
表1：當前正在進行且正在招募受試者的臨床試驗示例，這些試驗旨在測試不同藥物以增強CAR-T細胞療效，截至2024年4月11日
腫瘤靶向抗體和雙特異性抗體增強CAR-T細胞療法
靶向CD20的單克隆抗體利妥昔單抗（Rituximab）和奧妥珠單抗（Obinutuzuma）以及靶向CD3/CD20的雙特異性T細胞接合劑（BiTE），例如格羅菲妥單抗（Glofitamab）和莫妥珠單抗（Mosunetuzumab），已被批準用於不同的血液腫瘤，聯合使用可增強CAR-T細胞療效。
將靶向CD20的抗體與已批準的靶向CD19或BCMA的CAR產品相結合的雙靶向策略可更有效地清除腫瘤細胞，並降低抗原逃逸的風險。與此同時，臨床前研究證實了利妥昔單抗（Rituximab）與CAR-T細胞聯合使用時的協同作用，並且有幾項臨床試驗正在研究這一聯合用藥的療效和安全性。
ZUMA-14試驗（NCT04002401）在總計26名難治性大B細胞淋巴瘤（LBCL）患者中聯合了CD19-CAR-T細胞與利妥昔單抗（Rituximab），完全緩解率為65%，總緩解率為88%，在中位隨訪17個月時，65%的緩解者維持了他們的緩解狀態。
在另一項涉及復發或難治性B細胞急性淋巴細胞白血病（B-ALL）的研究中，在CAR-T細胞治療中加入利妥昔單抗（Rituximab）顯著改善了長期結局，聯合治療組在28天後有80%達到了微小殘留病變陰性的完全緩解，而對照組（接受CAR-T細胞治療，但未使用利妥昔單抗）為 60%。且聯合治療組的2年總生存率也顯著更高（90%vs26.7%） 。
基於這些初步的有希望的結果，正在進行的臨床試驗正在進一步評估利妥昔單抗、其他批準的CD20靶向抗體和BiTE與CAR-T細胞聯合治療的效果。
小分子藥物增強CAR-T細胞療法
除抗體外，一些小分子也已被批準用於治療血液系統惡性腫瘤和實體瘤，其中一些小分子目前正在評估與CAR-T細胞聯合治療。
伊布替尼（Ibrutinib）是一種用於不同B細胞淋巴瘤的布魯頓酪氨酸激酶（BTK）不可逆抑製劑，是與CAR-T細胞聯合臨床開發中最先進的小分子藥物。臨床試驗的初步結果表明，這種方法對於具有TP53突變的慢性淋巴細胞白血病（CLL）患者似乎特別有益，並且可作為造血幹細胞移植的橋接治療。
例如，在之前的一項研究中，伊布替尼可增強CLL患者中CD19-CAR-T細胞的增殖。三名接受伊布替尼治療超過一年的患者接受了CAR-T細胞治療後，表現出CAR-T細胞擴增的改善以及更好的臨床反應，突出了伊布替尼在CLL中增強CAR-T細胞療效的潛力。
此外，一項涉及19名復發或難治性CLL患者的試點研究（NCT01865617）表明，使用伊布替尼聯合CD19-CAR-T細胞實現了83％的應答率和61％的MRD陰性骨髓反應，與單獨的CAR-T細胞治療相比，聯合治療組的細胞因子釋放綜合征（CRS）的嚴重程度有所降低。
此外，最近完成的2期臨床試驗報告了令人鼓舞的結果，在NCT02640209中，在20名對伊布替尼治療6個月或更長時間未完全應答的CLL患者中，使用CD19-CAR-T細胞治療，導致3個月時完全緩解率為44％，1年後72％未檢測到疾病，48個月時總生存率為84％，無進展生存率為70％。
2 期TARMAC研究（NCT04234061）涉及20名套細胞淋巴瘤（MCL）患者，在將伊布替尼與CD19-CAR-T細胞療法聯合使用後，4個月時完全緩解率為80％，1年時無進展生存率為75％，總生存率為100％，盡管CRS發生率為75％。正在進行的研究正在探索伊布替尼和其他 BTK 抑製劑（例如阿卡替尼和澤布替尼）與CAR-T細胞聯合在不同血液癌癥中的更廣泛應用。
來那度胺（Lenalidomide） 是一種靶向蛋白質降解劑，目前已用於治療多發性骨髓瘤（MM）等血液系統惡性腫瘤。這種藥物通過降解關鍵轉錄因子發揮作用，改變T細胞反應以增強IL-2的產生，從Th2反應偏向Th1反應，並減少調節性T細胞的擴增。
臨床前研究表明，來那度胺可提高CAR-T細胞的療效，特別是通過增加IFNγ的產生、增強細胞毒性作用、提高腫瘤小鼠存活率。此外，已經證明它能夠在多次刺激中維持CAR-T細胞功能，這可能有助於防止T細胞耗竭。
最近一項涉及10名高危、新診斷的多發性骨髓瘤（MM）患者的早期臨床試驗（NCT03455972）表明，依次輸註抗CD19和抗BCMA的CAR-T細胞，然後在自體幹細胞移植後進行來那度胺維持治療，耐受性良好，總緩解率達到100%，其中70%的患者維持微小殘留病變陰性狀態超過2年。另一項正在進行的臨床試驗正在進一步評估CAR-T細胞與來那度胺在多發性骨髓瘤中的聯合應用。
其他治療藥物和細胞因子增強CAR-T細胞療法
癌症疫苗旨在激活免疫系統以對抗癌細胞，在臨床試驗中顯示出潛力，特別是與其他免疫療法（例如免疫檢查點抑製劑）聯合使用時。因此，目前的臨床試驗正在研究CAR-T細胞與疫苗療法的聯合使用。在這種情況下，疫苗可能專門靶向CAR-T細胞以促進其激活、增殖和持久性。
例如，1/2期臨床試驗NCT04503278評估了靶向實體瘤中CLDN6抗原的CAR-T細胞，使用RNA疫苗來擴增CAR-T細胞。初步結果顯示副作用可控且療效令人鼓舞，在21名可評估患者中，客觀緩解率為33%，包括1例完全緩解，疾病控製率為67%，突出了使用癌癥疫苗來增強CAR-T細胞持久性的潛力。
溶瘤病毒（Oncolytic virus，OV） 療法也越來越多地與其他免疫療法聯合使用。溶瘤病毒具有獨特的能力，能夠有選擇性地在腫瘤細胞中復製，同時不傷害健康細胞，並且可以進行基因改造以產生各種治療劑，例如白細胞介素、抗體和腫瘤抑製因子。
在臨床前研究中，將溶瘤病毒與CAR-T細胞療法相結合在克服腫瘤免疫抑製方面顯示出潛力，並且正在進行臨床試驗以評估這種聯合方法在實體瘤中的療效。例如，NCT03740256 目前正在評估一種溶瘤腺病毒與HER2特異性CAR-T細胞的聯合使用。同時，NCT05057715正在探索間皮素特異性CAR-T細胞與溶瘤腺病毒VCN-01的聯合使用。
放射治療（Radiation treatment） 是組合療法中另一種頗具吸引力的治療方法，因其在不同腫瘤類型中的廣泛適用性、無創性以及消除腫瘤細胞的功效而受到重視。在一項針對復發或難治性彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的CAR-T細胞療法的2期臨床試驗（NCT03196830）中，在CAR-T細胞治療前接受放療的患者達到了100％的緩解率。
與接受化療預處理的患者相比，這些患者出現嚴重CRS和神經毒性的病例也明顯更少。這一結果表明，放療可以作為CAR-T細胞治療前有效的減瘤和橋接方案，也是復發後挽救治療的可行選擇。目前還有其他類似臨床試驗正在進行中。
近期在CAR-T細胞療法方面的進展也聚焦於使用細胞因子。所謂的「裝甲」CAR-T細胞，即經過基因工程改造以共表達細胞因子的細胞，在提高療效和持久性方面顯示出巨大的前景。臨床前研究表明，IL-12可增強CAR-T細胞活性，目前正在進行的臨床試驗正在評估分泌IL-12的CAR-T細胞（NCT02498912、NCT06343376）。
同樣，分泌IL-15的CAR-T細胞在實體瘤中表現出優越的浸潤性和細胞毒性，而分泌IL-18的CAR-T細胞正在針對血液惡性腫瘤進行研究 （NCT04684563） 。IL-21有助於CAR-T細胞的長期持久性，IL-21和IL-15的組合在肝細胞癌模型中產生了強大的腫瘤控製效果。
然而，細胞因子的持續分泌帶來了安全隱患。這些問題可以通過對CAR-T細胞進行基因工程改造來解決，使其僅在激活時分泌細胞因子，或者采用正交細胞因子系統來緩解。一項針對具有正交IL-2受體的CD19 CAR-T細胞的1期臨床試驗正在進行中（NCT05665062），突顯了增強癌癥治療效果的潛力。
單克隆抗體降低CAR-T細胞毒性
靶向參與細胞因子釋放綜合征（CRS）或免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）的細胞因子的抗體，已被證明在管理CAR-T細胞療法相關毒性方面有效。
CAR-T細胞介導毒性的治療干預
托珠單抗（Tocilizumab）是一種靶向IL-6R的單克隆抗體，用於治療類風濕性關節炎，目前是美國FDA批準的唯一用於CRS的療法，但不足以減輕ICANS。皮質類固醇已被證明可以減輕ICANS的嚴重程度，由於其可能對CAR-T細胞療效產生潛在不利影響，其使用一直存在爭議，但目前的共識是皮質類固醇不會損害檢查點療法或CAR-T細胞療法的療效。
因此，當前的臨床試驗主要集中在解決ICANS問題上。在這方面，目前的研究正在探索在出現副作用時，在CAR-T細胞輸註之前（NCT05665725）和之後（NCT04975555）使用另一種靶向IL-6的抗體司妥昔單抗（Siltuximab） 。
此外，靶向除IL-6/IL-6R以外的細胞因子來治療ICANS已受到關註。阿那白滯素（Anakinra） 是一種IL-1受體拮抗劑，在臨床前模型中顯示出良好前景，能有效消除CRS和ICANS，並已經開始了臨床研究，包括一項2期臨床試驗（NCT04148430），該試驗涉及31名接受CD19 CAR-T細胞治療的淋巴瘤患者。
從輸註後第2天到至少第10天預防性使用阿那白滯素，導致嚴重ICANS的發生率較低（9.7%），所有等級的ICANS發生率為19%，所有等級的CRS發生率為74%，嚴重CRS發生率為6.4%，總體疾病緩解率為77%，完全緩解率為65%。這些發現支持對阿那白滯素在管理神經毒性方面的進一步探索，目前還有其他試驗正在進行中（表2） 。
表2： 當前正在進行且正在招募受試者的臨床試驗示例，這些試驗旨在測試了不同藥物以降低CAR-T 細胞介導的毒性
近期的研究還強調，髓系細胞是參與CRS和ICANS的促炎性細胞因子的重要產生者 。
侖茲魯單抗（Lenzilumab） 是一種靶向粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）的拮抗劑，在臨床前模型中已顯示出在降低CRS和ICANS的同時提CAR-T細胞療效的潛力。 這促使了一項針對復發或難治性大B細胞淋巴瘤（LBCL）的1/2期臨床試驗（NCT04314843，ZUMA-19） ，該試驗已於近期完成，2022年在美國血液學會（ASH）會議上公布的初步結果證實， 侖茲魯單抗 能劑量依賴性地降低血清中促炎性髓系相關細胞因子的濃度。
小分子藥物降低CAR-T細胞毒性
伊他替尼（Itacitinib） 作為激酶JAK1的選擇性抑製劑，有可能降低CAR-T細胞療法介導的毒性 。 JAK1是介導參與免疫激活和炎癥的各種細胞因子信號轉導通路中的關鍵酶 。通過抑製JAK1，伊他替尼可以調節由諸 如IL-6和 IFN-γ等細 胞因子激活的信號通路，從而有助於減輕炎癥反應。
與此一致，在臨床前淋巴瘤小鼠模型中，伊他替尼降低了CRS/ICANS相關的細胞因子，維持了CD19 CAR-T細胞的抗腫瘤活性，並且優於標準的CRS治療藥物托珠單抗（Tocilizumab）。 這一發現促使開展了一項臨床試驗，以探索伊他替尼在預防毒性方面的作用（NCT05757219） 。
另一個有望降低CAR-T細胞療法相關毒性的候選藥物是度維利塞（Duvelisib），它已被批準用於治療慢性淋巴細胞白血病（CLL）和濾泡性淋巴瘤。 度維利塞對激酶PI3K的抑製作用會影響T細胞以及巨噬細胞和樹突狀細胞等其他免疫細胞的功能和存活。 因此，它可以減少導致CRS和ICANS的細胞因子的產生。 評估其對CAR-T細胞的影響以及預防CAR-T細胞輸註後CRS的臨床試驗目前正在進行中 。
達沙替尼（Dasatinib） 是一種酪氨酸激酶抑製劑，最初開發用於靶向慢性粒細胞白血病（CML）致病蛋白BCR-ABL，同時也會影響廣泛的其他激酶，包括Src家族中的激酶，這些激酶對於T細胞的活化和功能至關重要。
雖然達沙替尼已被批準用於治療CML和急性淋巴細胞白血病（ALL），但其對BCR-Abl激酶以外的Src家族激酶的抑製能力使其能夠調節T細胞的活化和增殖 。 在異種移植模型中，達沙替尼暫時抑製了CAR-T細胞的活化，但在停止使用達沙替尼後，並不妨礙它們完全恢復殺傷腫瘤的能力。 這表明達沙替尼在管理CAR-T細胞毒性以及對抗CAR-T細胞耗竭方面具有潛在用途。 基於這些有前景的臨床前結果，臨床試驗已經啟動並且目前正在進行中 。
總結 : 盡管在大多數已發表的臨床試驗中患者隊列規模較小，但組合方法在血液系統惡性腫瘤和實體瘤的CAR-T細胞治療方面顯示出前景。
通過靶向與復發和腫瘤逃逸相關的多個通路，這些方法旨在改善CAR-T細胞治療結果並克服耐藥性。
除了上述討論的聯合療法外，還有更多的組合治療方法前景可期，但尚未進入臨床開發階段。 這些包括能夠刺激先天免疫反應並增強CAR-T細胞療效的STING激動劑； 靶向LAG-3、TIM-3和TIGIT的免疫檢查點抑製劑（ICI），有助於克服腫瘤微環境（TME）內不同的免疫抵抗機製； 以及各種小分子 。
此外，表觀遺傳調節劑（例如HDAC和 EZH2 抑製劑）有可能重新編程TME，增加腫瘤抗原表達，並減少免疫抑製機制，從而提高CAR-T細胞療法的效果。 與此相應，目前有一項臨床試驗 正在測試使用西達本胺（Chidamide，一種HDAC抑制劑）作為CAR-T細胞的橋接療法（NCT05370547） 。
同時，正如近期研究中所強調的，組合治療方法可以旨在通過降低毒性來提高治療指數。 另一種可能提高CAR-T細胞安全性但尚未在臨床試驗中進行測試的聯合療法包括使用靶向IFN-γ的單克隆抗體 。特別是，噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥/巨噬細胞活化綜合征（HLH/MAS）是由過度的IFN-γ釋放所驅動的 。
與此相符，研究表明，靶向IFN-γ的單克隆抗體可以顯著降低與HLH/MAS以及CRS和ICANS相關的過度炎症，在不影響CAR-T細胞抗腫瘤療效的情況下改善患者預後。 然而，需要註意的是，IFN-γ信號對於CAR-T細胞治療實體瘤的療效至關重要，但對於血液系統惡性腫瘤並非如此，這使得IFN-γ抗體的使用在後者的情況下特別有益 。
正如這篇評論中所詳述的，CAR-T細胞療法與其他治療方法相結合的潛力巨大，涵蓋了廣泛的選擇。 鑒於這些組合的多樣化機製和益處，很難確定一種組合方法優先於另一種。 在臨床和臨床前環境中持續的研究工作對於實現CAR-T細胞組合療法在癌癥治療中的全部潛力至關重要。
此外，諸如優化給藥方案、最小化附加毒性以及識別預測性生物標誌物等挑戰仍有待解決。 正在進行的臨床試驗將為CAR-T細胞聯合治療的安全性、有效性和長期結果提供有價值的見解，最終指導癌症免疫治療的未來。---[編譯: 王聰*編輯: 王多魚*排版: 水成文/來源: 生物世界]
https://www.cell.com/cancer-cell/abstract/S1535-6108(24)00267-8
